警惕心肾综合征，这些指标很重要！

每年的11月26日是全国心力衰竭日。目前全球心力衰竭（心衰）患者估计6430 万人。我国心衰流行病学的最新调查结果显示，35岁及以上的居民患病率为 1.3%，估计现有心衰患者约为890万人。心衰患者中有高达50%的患者合并慢性肾功能不全。在心衰患者中，心肾相互影响、互利互害。

心肾综合征（CRS）

依据2008年急性透析质量倡议（ADQI）发布的CRS共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。ADQI共识根据CRS启动因素，将CRS分为5型。（见下表）

《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》对CRS的预测、诊断标准与流程等提出了推荐意见：

CRS的预测

 急性心衰患者，建议动态、及时检测尿金属蛋白酶组织抑制剂2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）、血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标，预测1型CRS发生。（2c，B）

 慢性心衰患者，应明确是否合并CKD，建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。（2c，B）

 AKI和慢性肾衰竭患者建议依据病情及时检测尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）与eGFR，以及B型利钠肽（BNP）与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）和（或）心肌肌钙蛋白I（cTnI）及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3、4型CRS发生。（2c，B）

 建议全身系统性疾病患者依据病情及时检测血清C反应蛋白（CRP）与白细胞介素（IL）-6等炎症指标以及AKI预警和心功能与心肌损伤指标，预测5型CRS发生。

CRS的诊断标准与流程

 CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。（5，D）

 推荐BNP和NT-proBNP作为诊断心衰的首选血清标志物。（1a，A）

 单纯血肌酐水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFR、血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全。（5，D）

 心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须。（5，D）

 CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。（5，D）

CRS诊断流程和推荐的选择检测项目见下表：

CRS的病情评估

心功能状态与心肌损伤评估

 建议根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级评估患者心功能状态。（5，D）

 推荐CRS患者常规检测BNP和（或）NT-proBNP、cTnT和（或）cTnI、超声心动图和心电图。（1b，A）

 建议1、3、5型CRS患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（5，D）

 建议1、3、5型CRS患者常规进行胸部X线检查，并依据病情随时监测，2、4型CRS患者可依据病情选择性检查。（5，D）

 建议CRS患者依据病情选择性检查心脏MRI、冠状动脉造影，以明确心脏功能状态及原发疾病的诊断。（5，D）

肾功能状态与肾损伤程度评估

（1）尿液检测：

①尿常规：AKI患者的尿相对密度>1.015对肾前性AKI具有诊断价值；尿红细胞数量与形态、尿蛋白及不同的管型对鉴别肾小球疾病与肾间质疾病具有诊断价值；尿白细胞与肾小管上皮细胞对肾间质疾病诊断具有一定价值。基于肾小管上皮细胞和颗粒管型数量的尿沉渣严重程度评分在评估住院期间 CRS 患者 AKI 进展方面具有预测价值。

②尿微量白蛋白：包括ACR和尿微量白蛋白排泄率（UAER）ACR升高独立于糖尿病、高血压或肾功能，是慢性心衰患者的强有力预后标志物。

③24h尿蛋白定量：是检测尿液中各种蛋白质的总量，包括尿白蛋白、微球蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白及Tatum-Horstall蛋白等，正常值<0.15 g/d。24 h尿蛋白定量有助于肾小球疾病与肾小管间质疾病的鉴别，尿蛋白>1 g/24 h且伴有血尿、水肿、高血压或eGFR下降等，提示肾小球疾病。

④肾小管损伤的生物学标志物：尿胱抑素C、N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、α1微球蛋白、β2微球蛋白、肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、肾损伤分子-1（Kim-1）、TIMP-2、IGFBP7、NGAL、IL-18等可反映肾小管损伤程度，不仅有助于AKI的早期诊断，而且可评估肾小管损伤的程度与持续状态。

（2）肾功能评估：

①血肌酐：是目前临床最常用的肾功能指标，但受年龄、性别、种族、体表面积、营养状况、饮食和药物（如甲氧苄氨嘧啶、西咪替丁、酮酸和头孢菌素）的影响，而且不同的检测方法也影响血肌酐的检测水平。因此，美国肾脏基金会建议不应单独将血肌酐作为反映肾小球滤过率（GFR）的指标。

②血胱抑素C：胱抑素C是住院的1型CRS患者肾功能恶化的独立预测因子。

③eGFR：eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和肾功能恶化是患者死亡的独立预测因子。基于血胱抑素C的Larsson公式计算eGFR比基于血肌酐的Cockcroft-Gault公式计算的eGFR更能反映AKI患者GFR下降和AKI恶化。

（3）肾脏影像学检查：肾脏体积、皮质厚度、皮质/髓质比值等指标可以帮助判断肾脏病程，以鉴别1型与2型CRS，以及3型与4型CRS。

肾功能状态与肾损伤程度监测频率见下表：

炎症状态评估

 建议CRS患者常规检测CRP、IL-6、CA125等炎症标志物，评估炎症状态。（2c，B）

 建议1、3、5型CRS患者依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估炎症状态。（5，D）

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参考资料：

1.GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 19902017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet,2018,392(10159):17891858.

 2.Hao G, Wang X, Chen Z, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China：the China Hypertension Survey, 20122015[J]. Eur J Heart Fail, 2019, 21(11): 13291337.

3.心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版），中华医学杂志，2023，103（46）：3705-3759.